Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

кашель, возникающий рефлекторно при застойных явлениях в бронхах, реже — связанный с расширением левого предсердия. Умеренная вначале одышка затем становится постоянной, сохраняется в покое.

Для тяжелых форм характерны ночные приступы удушья — сердечная астма. В их возникновении играет роль увеличение ОЦК. В горизонтальном положении у больного происходит выход крови из депо, а также в сосудистое русло переходят скрытые отеки. Клинические проявления приступа представлены в разделе острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Как правило, приступы удушья прекращаются при ослаблении сократительной функции правого желудочка.

4) Отеки — один из характерных признаков ХСН.

На ранних стадиях — скрытые, до 5 л жидкости может депонироваться незаметно.

Сначала отеки появляются на ногах, у лежачего больного — на пояснице. Затем становятся распространенными — анасарка. Отечная жидкость может скапливаться в полостях — асцит, гидроторакс, чаще правосторонний.

В патогенезе играют роль снижение клубочковой фильтрации, задержка ионов натрия в организме, повышенная выработка альдостерона, АДГ.

5) Увеличение печени (Гепатомегалия).

Проявление в основном правожелудочковой недостаточности.

При длительном застое в печени развивается сердечный цирроз, так называемая «мускатная» печень.

Нарушение ее функции — иктеричность кожи, слизистых, уробилинурия, диспротеинемия.

6) Подъем венозного давления — набухание и пульсация (ундуляция) шейных вен, причем постоянное.

При легкой недостаточности — только на выдохе.

7) Нарушение функции желудочно-кишечного тракта.

Развивается застойный гастрит с атрофией желез: тошнота, снижение аппетита, метеоризм, запоры.

В терминальной стадии — кахексия.

8) Нарушение функции почек.

Значительное снижение (в 2 раза) почечного кровотока, снижение диуреза, моча с высокой относительной плотностью, содержит белок, единичные эритроциты.

Преобладает ночной диурез за счет увеличения почечного кровотока в горизонтальном положении.

21. 1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   52

---

Хроническая сердечная недостаточность. Лечение. Основные группы лекарственных препаратов.

• 
  Лечение:
  

Немедикаментозная терапия.

Включает в себя:

1) Психический покой.

Восстановление полноценного нормального сна.

2) Рекомендации по диете.

На сегодняшний день носят весьма конкретный характер.

Основные позиции заключаются в следующем:

- При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли (NaCl), причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:

I ФК — не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI);

II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCI);

III ФК — плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (менее 1,0 г NaCI).

Может быть рекомендована диета Карреля:

- 0,8 литра молока + 150 г бессолевого хлеба + 100 г фруктового сока + 100 мл 20% глюкозы. Калиевая диета:

- в рацион включаются продукты, богатые калием (печеный картофель, баклажаны, кабачки, бананы, изюм, курага и др.) + 1,5 г/сут. NaCI (соотношение K/Na 8:1).

- Ограничение потребления жидкости актуально только в ситуациидекомпенсированного тяжелого течения ХСН, требующего в/в введения диуретиков.

В других случаях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости — 1,5 л/сут).

- Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

NB! Прирост веса более 2 кг за 1—3 дня при неизменившемся рационе питания свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

Сегодня контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса приобретает важнейшее значение.

- Трофологический статус:

Характеризует состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием. Необходимо различать следующие патологические состояния у пациета с ХСН:

- ожирение,

- избыточный вес,

- нормальный вес,

- кахексия.

Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН.

Во всех случаях индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² требуется ограничение калорийности питания.

Патологическая потеря массы тела — явные или субклинические признаки — обнаруживается у 50% больных ХСН.

Прогрессивное

---

уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией.

- Применение пробиотиков:

В ряде работ продемонстрировано увеличение концентрации эндотоксина Грамм «—» бактерий в крови пациентов с ХСН по мере нарастания ФК, а также уменьшение количества Грамм «—» лакто- и бифидобактерий и рост числа условно патогенных грамотри-цательных микроорганизмов (клебсиелл, энтеробактеров, эшерихий).

Для пациентов с высокими ФК ХСН можно рекомендовать оценку микрофлоры кишечника и в случае выявления изменений — применение селективной деконтаминации (фторхинолоны) с последующим назначением пробиотиков.

- Алкоголь:

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией.

У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.

3. Режим физической активности.

Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I—IV ФК ХСН при условии ее стабильного течения.

Физическая реабилитации противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках сердца, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста. Для пациентов, прошедших менее 150м (III—IV ФК ХСН), а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны.

На первом этапе рекомендуется выполнять упражнения для тренировки мышц

вдоха и выдоха — дыхательные тренажеры (Threshold IMT и Threshold PEP, дыхательный тренажер Фролова и др.) с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе. Через 3—4 недели дыхательных упражнений увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН.

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы

---

:

- I этап. Продолжительность этапа - 6—10 недель. Частота занятий - 5 раз в неделю. Скорость движения — 25 мин/1 км. Расстояние — 1 км. При стабильной клинической картине - возможен переход ко второму этапу.

- II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий - 5 раз в неделю. Скорость движения — 20 мин/1 км. Расстояние — 2 км. При стабильном клиническом состоянии — переход на постоянную форму занятий.

4) Вакцинация.

Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН.

Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

5) Путешествия.

Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне.

При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2—2,5 часов) авиационным перелетам.

6) Курение.

Абсолютно однозначно — не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

7) Социальная активность и работа.

Больной должен участвовать в общественной жизни, заниматься научной, творческой деятельностью.

Следует поощрять эти виды работы.

8) Сексуальная активность.

Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН.

Для пациентов с ХСН I—III ФК риск развития декомпенсации при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

9) Контрацепция.

При ХСН риск материнской смертности высок, успешная беременность маловероятна. Рекомендована гормональная контрацепция (особенно третьего поколения, поскольку риск повышения АД и тромбообразования минимальный).

Медикаментозное лечение.

I. Основные средства — это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. ИАПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), которые применяются в основном случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. БАБ — нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

---

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН (III—IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ИМ.

5. Диуретики — показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды — в малых дозах.

При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) — Омакор.

II. Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

- Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

- Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

III. Вспомогательные средства:

- Периферические вазодилататоры (ПВД) — Нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии;

- Антагонисты кальция, Блокаторы медленных кальциевых каналов (АК, БМКК) — длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;

- Антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

- Аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

22. 1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   52

---