Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

₁₂:

- Введение витамина В₁₂  в/м в дозе 200-500 мкг в сутки.

- При достижении стабильного улучшения следует вводить (в виде внутримышечных инъекций) поддерживающие дозы – 100-200 мкг 1 раз в месяц в течение нескольких лет.

- При повреждении нервной системы дозу витамина В₁₂  повышают до 1000 мкг в сутки на 3 дня, затем действует обычная схема.   

3) Быстрое восполнение количества эритроцитов (красных клеток крови):

- Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) по жизненным показаниям (то есть при угрозе для жизни пациента).

Угрозой для жизни пациенту с В₁₂-дефицитной анемией являются два состояния:

- Анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);

- Тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 л крови).

• 
  Профилактика:
  

- Употребление в пищу продуктов, богатых витамином В₁₂   (мясо, печень, яйца, молочные продукты). 

- Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию дефицита витамина В₁₂   (например, глистных инвазий – внедрения в организм человека глистов (плоских и круглых червей)).

Назначение поддерживающей дозы витамина В₁₂    после операций, сопровождающихся удалением части желудка или кишечника.

52. Хронический миелолейкоз. Клиническая картина. Основные клинические синдромы. Стадии течения. Бластный криз. Лабораторно-морфологическая диагностика. Осложнения. Диагностические критерии болезни. Лечение.

• 
  Хронический миелолейкоз (ХМЛ):
  

Это опухоль, возникающая из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, основным морфологическим субстратом которой являются дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты. Относится к группе миелопролиферативных заболеваний.

• 
  Эпидемиология:
  

Встречается с частотой 1,0-1,5 на 100000 человек в год.

Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Средний возраст заболевших - 40-50 лет, ХМЛ редко встречается у лиц моложе 20 лет.

• 
  Этиология:
  

Возможные этиологически

---

е факторы:

1) Вирусы:

- Возникновение лейкозов связывают с активацией латентных вирусов под воздействием внешних и внутренних факторов.

- Предполагают онкогенность вирусов Эпштейна-Барр, Коксаки и др.

2) Ионизирующая радиация, излучение:

- Убедительно доказано резкое увеличение заболеваемости лейкозами в Японии после событий в Хиросиме и Нагасаки.

3) Длительный профессиональный контакт с бензолом и другими летучими органическими растворителями.

4) Наследственная предрасположенность.

- Риск развития лейкозов возрастает при врожденных хромосомных аномалиях: болезни Дауна, Клайнфельтера, Тернера, синдроме Марфана и др.

5) Определенное место отводят состоянию иммунной системы:

- При первичной и вторичной иммунной недостаточности вероятность развития опухоли выше.

• 
  Патогенез:
  

Пусковой момент - мутация стволовой клетки крови.

Клетка начинает бесконтрольно пролиферировать и дифференцироваться преимущественно в сторону гранулоцитарного ростка и частично — мегакариоцитарного.

Несмотря на то, что лейкозными являются все три ростка костного мозга, клеточным субстратом опухоли являются преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы, реже также мегакариоциты.

• 
  Клиника:
  

Первым симптомом чаще является нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов при нормальном самочувствии больного.

С нарастанием лейкоцитоза возникают потливость, слабость, повышенная утомляемость. Иногда первыми проявлениями заболевания служат тяжесть и небольшая боль в левом подреберье, обусловленные спленомегалией.

Развернутая стадия:

В этот период все опухолевые клетки относятся к одному первично образовавшемуся мутантному клону. Основные проявления:

- Астенический синдром (слабость, утомляемость и т. п.);

- Умеренное увеличение печени и селезенки, спленомегалия обуславливает боли в левом подреберье;

- При очень высоком лейкоцитозе возможно нарушение кровообращения, в первую очередь в головном мозге, в связи со стазами лейкоцитов;

- Повышение содержания мочевой кислоты в крови — может привести к развитию вторичной подагры;

• 
  Диагностика:
  

---

1) Картина периферической крови:

- Нейтрофильный лейкоцитоз (более 80х10⁹/л);

- Сдвиг в лейкоцитарной формуле до миелоцитов и промиелоцитов;

- Отсутствие лейкемического провала;

- Возможно появление единичных бластных клеток без признаков атипизма;

- Возможно увеличение базофилов или эозинофилов, редко и тех и других одновременно («базофильно-эозинофильная ассоциация»);

- Красная кровь чаще не изменена, возможна анемия;

- Количество тромбоцитов может быть в пределах нормы, реже снижено.

2) Миелограмма:

- Разрастание миелоидной ткани и почти полное вытеснение жира;

- Трехростковая пролиферация с резким преобладанием гранулоцитарного ростка;

- Общее количество миелобластов и промиелоцитов более 8%;

- Общее число клеток базофильного и эозинофильного ряда более 6,5%;

- Содержание клеток эритроидного ряда менее 5%;

- Как правило, гиперплазия мегакариоцитарного ростка;

- При цитогенетическом исследовании выявляется 98—100% Ph- позитивных клеток.

На каком-то непредсказуемом этапе в рамках основного опухолевого клона возникают вторичные мутации, что приводит к формированию субклонов, полностью утративших способность к дифференцировке.

В самом начале формирования злокачественных субклонов выделяется промежуточная стадия (переходная, акселерации). Клинически она характеризуется значительным увеличением размеров печени и селезенки, ростом лейкоцитоза, увеличением в формуле миелоцитов и промиелоцитов, снижением эффективности ранее используемых препаратов и т. д.

Критерии стадии акселерации:

- Прогрессирующее неуклонное увеличение селезенки;

- Количество лейкоцитов с трудом контролируется обычными дозами цитостатиков при монотерапии;

- Число бластных клеток в крови и/или костном мозге более 10%;

- Общее количество бластных клеток и промиелоцитов в крови и костном мозге более 20%;

- Общее количество базофилов и эозинофилов в крови и костном мозге более 20%;

- Рефрактерная анемия и тромбоцитопения, возможен персистирую- щий тромбоцитоз;

- Развитие миелофиброза;

- Выявление при цитогенетическом исследовании Ph-позитивные клеток с вторичными хромосомными аномалиями, начинающих образовывать субклоны.

Вновь появившиеся субклоны непрерывно пролиферируют и вытесняют исходный дифференцирующийся клон клеток. Доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в злокачественную поликлоновую. Заболевание вступает в терминальную стадию. Какого-либо одного

---

обязательного симптома терминальной стадии нет, равно как нет и обязательных сочетаний признаков.

Характерным проявлением этого периода является бластный криз.

Чаще встречается костномозговой вариант криза — нарастание содержания бластов в крови и костном мозге. Клинически при этом выявляются те же синдромы, что и в развернутой стадии ОЛ: пролиферативный, анемический, геморрагический, инфекционных осложнений.

1) Картина периферической крови:

- Тромбоцитопения;

- Анемия;

- Лейкопения;

- Возможно резкое возрастание процента базофилов (как зрелых, так и молодых форм);

- Определяются осколки ядер мегакариоцитов и большое содержание эритрокариоцитов (миелемия).

2) Миелограмма:

- Резкое увеличение количества бластных клеток (более 30%);

- Снижение содержания зрелых гранулоцитов;

- Редукция эритрокариоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

С целью идентификации бластных клеток, которыми представлен криз, как и при острых лейкозах, применяют морфологические, цитохимические методы исследования и иммунофенотипирование.

В зависимости от полученных результатов выделяют три основных варианта бластного криза:

- Лимфоидный;

- Нелимфоидный;

- Смешанный.

У 10% больных наблюдается внекостномозговой вариант бластного криза — скопление бластных клеток в органах и тканях без повышения их в костном мозге.

Критерии бластного криза:

- Содержание бластных клеток в крови и костном мозге более 30%;

- Наличие экстрамедуллярных очагов лейкемической инфильтрации.

• 
  Лечение:
  

Терапия ХМЛ показана в развернутой стадии.

В настоящее время известны два метода лечения, которые существенно увеличивают продолжительность жизни больных ХМЛ:

1) Аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ):

Аллогенная ТКМ может проводиться больным в возрасте до 45—50 лет без сопутствующей соматической патологии при наличии HLA-идентичного донора. Вероятность ранней летальности после ТКМ составляет 20—40%.

Обязательно рассматривается возможность применения метода у пациентов моложе 32 лет, т.к. вероятность развития послеоперационных осложнений в этой группе больных наименьшая.

---

Эффективность ТКМ: 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 60—70%.

2) Терапия препаратами ABL тирозин-киназы и интерферона-а:

- Препараты ABL тирозин-киназы (иматиниб — Гливек, дазотиниб — Спрайсел).

Являются препаратами первой линии терапии в хроническую стадию ХМЛ.

Гливек назначается внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сут. после наиболее обильного приема пищи; Спрайсел — 50 мг 1 раз в сут.

- Терапия препаратами INFa: показана при невозможности выполнения ТКМ в связи с отсутствием HLA-совместимого донора или по другим причинам.

INFa вводят подкожно в течение первой недели — 3 млн МЕ/сут, в течение второй недели — 5—6 млн МЕ/сут, затем дозу увеличивают до максимально переносимой — 6—10 млн МЕ/сут.

53. 1   ...   42   43   44   45   46   47   48   49   ...   52

---