Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Вторичные функциональные расстройства являются следствием органической патологии билиарной системы или обусловлены другими заболеваниями органов пищеварения, могут возникать при системных заболеваниях, при синдроме предменструального напряжения, в период беременности и др.

Важная роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит:

1) Психоэмоциальным перегрузкам, стрессовым ситуациям.

2) Снижению продукции холецистокинина, секретина и других биологически активных полипептидов (мотилин, гастрин).

3) Дефициту тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов и половых гормонов.

4) Различным оперативным вмешательствам (холецистэктомия, вагото-

мия, резекция желудка и др.).

• 
  Патогенез:
  

В норме основное поступление желчи в кишечник происходит в процессе пищеварения.

Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди.

При этом расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди, который является последним и наиболее мощным в билиарном тракте. Создаются условия для заполнения желчного пузыря и концентрации желчи в нем. Сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков, в межпищеварительный период способствует заполнению желчного пузыря желчью, а во время его сокращения препятствует рефлюксу желчи в печеночные протоки, обеспечивая тем самым поступление в двенадцатиперстную кишку концентрированной желчи.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей являются причиной функциональных нарушений билиарного тракта и обусловливают развитие клинических симптомов

• 
  Клинические проявления:
  

- При гиперкинетической форме периодически в правом подреберье появляются острые коликообразные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, область сердца; они усиливаются при глубоком вдохе.

Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете,

при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. Из общих симптомов отмечаются раздражительность

---

, потливость, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение сна, тахикардия

- При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря появляются тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, растирания, усиливающиеся при наклоне туловища, без четкой иррадиации.

Часты диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры. При пальпации иногда можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря

Заподозрить дисфункцию сфинктера Одди можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, или в левом подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Обычно они связаны с приемом пищи.

Основные клинические проявления дисфункции сфинктера Одди:

- Рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин.,

- Повторяющиеся на протяжении не менее трех месяцев.

В зависимости от локализации различают три типа дисфункций сфинктера Одди:

- Билиарная - характерны боли в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку,

- Панкреатическая - боли локализуются в левом подреберье с иррадиацией в спину и уменьшаются при наклоне вперед,

- Смешанная - боли ощущаются в основном в эпигастральной области.

• 
  Диагностические тесты для диагностики (в том числе дифференциальной) ДЖВП:
  

• УЗИ

• Холецистография;

• Трансабдоминальная и Эндоскопическая ультрасонография;

• (ЭГДС)

• Дндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография

• Динамическая холесцинтиграфия.

• 
  Лечение:
  

Диетотерапия:

Частые приемы небольших количеств пищи (5—6-разовое питание),

Из рациона исключают:

- Алкогольные напитки,

- Газированную воду,

- Копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы

При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря:

- Животные жиры,

- Растительные масла.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят

---

:

- Некрепкие мясные бульоны,

- Сливки,

- Сметану,

- Растительные масла.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают:

Спазмолитические средства:

1) Неселективные М-холиноблокаторы:

- Платифиллин,

- Метамизол натрия и др.

2) Селективные М - холиноблокаторы:

- Пирензепин.

- Гимекромон, (оказывает селективное спазмолитическое действие) 0,2—0,4 х 3 р. в день.

Курс лечения 1—3 нед.

Препараты растительного происхождения:

Гепабене 1—2 капсулы 3 р/сутки принимают после еды. При ночных болях можно принимать также 1 капсулу перед сном.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют:

Прокинетические средства (в течение 10—14 дней):

- Домперидон или Метоклопрамид 5—10 мг 3 р/сутки до еды.

Холецистокинетики:

- 10—25% р-р Магния сульфата по 1—2 столовых ложке 3 р. в сутки или 10% р-р Сорбитола по 50—100 мл 2—3 р. в сутки за 30 мин. до еды или через 1 час. после еды,

Фитотерапия:

- Цветки бессмертника,

- Трава тысячелистника,

- Плоды кориандра и др.

Прием высокоминерализованных минеральных вод.

Физиотерапия:

1) При гипокинетической ДЖВП:

- Гальванизация,

- Диадинамические токи,

- Ультразвук,

- Тонизирующая ЛФК;

2) При гиперкинетической ДЖВП:

- Электрофорез папаверина, магния сульфата,

- ЛФК по щадящей методике.

36. 1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   52

---

Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Санаторно-курортное лечение.

• 
  Этиология:
  

1. Бактериальная инфекция:

Пути проникновения:

- Гематогенный;

- Восходящий (из кишечника);

Проникновению инфекции способствует недостаточность сфинктера Одди, желудочная гипосекреция, синдром мальабсорбции

- Лимфогенный (по лимфатическим путям из кишечника, половой сферы, печеночных путей).

2. Паразитарная инвазия лямблиоз.

3. Дуоденобилиарный рефлюкс развивается недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите.

4. Аллергия:

- Пищевые;

- Бактериальные.

5. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения.

6. Хронизация острого холецистита не является частым явлением.

Факторы развития хронического холецистита:

1) Застой желчи — дискинезии по гипомоторно-гипокинетическому типу:

- Ожирение, беременность, гипокинезия;

- Врожденные аномалии развития желчного пузыря;

- Психоэмоциональный стресс;

- Нарушение режима питания: редкий прием пищи;

- Злоупотребление жирной, жареной пищей, газированными напитками; недостаточное содержание в пище растительной клетчатки

2) Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспаления;

3) Дисбактериоз кишечника;

4) Нарушение обмена веществ, которое приводит к изменению физико- химических свойств и состава желчи (сахарный диабет, ожирение, подагра, гиперлипидемия);

5) Наследственная отягощенность по хроническому холециститу.

• 
  Патогенез:
  

Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря и снижения защитных сил организма.

Патогенетические факторы ХБХ:

- Нейродистрофические изменения в стенке желчного пузыря - этому способствуют дискинезии желчевыводящих путей,

- Нейроэндокринные нарушения - это нарушения вегетативной и эндокринной систем. Дисфункция нервной системы ведет к нарушению нервной регуляции и развитию дискинезий.

Стимулируют: холецистокинин, урохолецистокинин, панкреозимин, гастрин, глюкагон, инсулин, секретин.

Расслабляют: нейротензин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины, ангиотензин, тиреоидные гормоны,

Их дисбаланс приводит к развитию дискинезий желчевыводящей системы.

Факторы, влияющие на состояние стенки ЖП:

- Нарушение кровоснабжения — артериальная гипертония, атеросклероз, сердечная недостаточность;

- Серозный отек стенки вследствие влияния токсинов, образующихся в воспалительно-инфекционных очагах;

- Длительное раздражение стенок желчного пузыря измененной желчью.

Эти факторы снижают резистентность стенки и способствуют развитию воспаления.

Аллергические и иммуновоспалительные реакции:

В начальных стадиях в качестве аллергизирующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллергены, которые способствуют выделению гистамина и других медиаторов аллергической реакции, серозному отеку и асептическому воспалению стенки.

В дальнейшем присоединяется микробное воспаление, развивается патогенетический порочный круг: воспаление в ЖП способствует поступлению в кровь микробных антигенов и антигенных субстанций самой стенки пузыря —► в ответ на это развиваются иммунные и аутоиммунные реакции в стенке пузыря, что усугубляет и поддерживает воспаление.

• 
  Клинические проявления:
  

- Боль: локализуется в области правого подреберья, появление и усиление болей, как правило, связано с обильной едой, употреблением жирной, острой, жареной пищи, может провоцироваться интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями

Боль при ХБХ иррадиирует вправо и вверх — в правое плечо, лопатку, ключицу.

- Диспепсический синдром: тошнота, горечь во рту, отрыжка горьким.

При гипомоторной дискинезии рвота приносит облегчение — уменьшается боль и тяжесть в правом подреберье.

При гипермоторной — боли усиливаются.

Повышение t° как проявление интоксикационного синдрома

Астено-вегетативный синдром: депрессия, лабильность, быстрая утомляемость, раздражительность;

При объективном исследовании у ряда больных может быть субиктеричность склер за счет гипертонуса сфинктера Одди. У большинства больных избыточная масса тела.

При пальпации — болезненность в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря.

- Симптом Мерфи — во время выдоха рука погружается в область расположения желчного пузыря, затем больной делает вдох.

Симптом «+», если больной прерывает глубокий вдох из-за боли.

- Симптом Кера — пальпация в области желчного пузыря на вдохе указательным пальцем.

- Симптом Ортнера — поколачивание ребром правой ладони по правой реберной дуге.

- Симптом Калька — перкуссия пальцем в точке проекции желчного пузыря.

- Симптом Ражба — поколачивание кулаком но правой реберной дуге.

- Симптом Айзенберга II — больной поднимается на носки и

• 
  Параклиническая диагностика:
  

1) ОАК:

При обострении отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом, ускорение

СОЭ.

2) Б/Х крови:

- Повышение белков острой фазы;

- При часто рецидивирующем течении — повышение а2- и у-глобулинов.

3) Фракционное дуоденальное зондирование:

I фаза — холедохус-фаза — у здоровых лиц выделяется 15—20 мл желчи в течение 10—15 мин. Далее вводят 30 мл теплого 33% раствора MgS04;

II фаза — фаза закрытого сфинктера Одди. Продолжительность 3—6 мин.;

---

III фаза — фаза А — фаза пузырного протока. В норме продолжается 3—6 мин., в течение которых выделяется 3—5 мл светлой желчи из протоков;

IV фаза — фаза желчного пузыря В. В норме время опорожнения составляет 20—30 мин. В течение этого времени выделяется 30—60 мл темно-оливковой пузырной желчи;

V фаза — фаза печеночной желчи С. Начинается с момента выделения золотистой (печеночной) желчи.

У здоровых лиц все порции желчи прозрачные и не содержат патологических примесей.

Для хронического холецистита характерны изменения в порции «В»:

- Выявление слизи, хлопьев и помутнения;

- Наличие большого количества лейкоцитов или их скопления;

- Обнаружение большого количества клеток цилиндрического эпителия;

- Снижение рН пузырной желчи до 4—5,5;

- Появление кристаллов холестерина и кальция билирубината;

- Снижение относительной плотности;

- Снижается содержание желчных кислот, увеличивается в 2—3 раза содержание гликопротеинов и др.;

- Увеличение содержания в пузырной желчи перекиси липидов;

- Бактериологическое исследование желчи: если количество бактерий более 100000 в 1 мл, то исследование имеет диагностическое значение.

4) Ультразвуковое исследование:

УЗИ-признаки ХБХ:

- Уплотнение стенки + уплощение ее;

- Неравномерность и деформация контура;

- Негомогенность содержимого желчного пузыря;

- Увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря;

5) Рентгенологическое исследование желчного пузыря: пероральная и внутривенная холецистохолангиография.

Значимые признаки:

- Нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП — резкое замедление опорожнения;

- Деформация контуров ЖП.

• 
  Лечение:
  

Диета в фазе обострения с механическим и химическим щажением.

Исключают:

- Жареные, копченые и соленые блюда,

- Экстрактивные вещества мяса и рыбы, орехи, крем, сдобное тесто, блюда в холодном виде.

Пищу следует употреблять свежеприготовленной и теплой.

Все блюда готовят в вареном виде или на пару, овощные и крупяные можно запекать в жаровом шкафу.

Рекомендуется частое дробное питание.

Вне обострения: питание больных ХБХ должно быть полноценным и сбалансированным.

---