Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Характерны осложнения — рубцовый стеноз приврат-ника, пилороспазм, кровотечение, перфорация.

Длительно незаживающие язвы — не рубцующиеся в течение 2 мес.

• 
  Диагностика:
  

- Общий анализ крови, мочи — б/о. Может быть эритроцитоз.

- Кал на скрытую кровь троекратно (для исключения кровотечения).

- В анализе желудочного содержимого (в качестве стимулятора необходимо использовать пентагастрин, при его отсутствии — гистамин): секреторная функция желудка повышена в 100% при ЯБ 12-перстной кишки; повышена, в норме, реже снижена — при ЯБ желудка.

- ФГДС — признаки обострения ЯБ: язва имеет округлую или овальную форму, иногда полигональную или щелевидную; края язвы — с четкими границами, отечны, гиперемированы; край язвы, обращенный к кардиальному отделу желудка, несколько подрыт и нависает над дном язвы; дистальный край более пологий; дно язвы покрыто фибринозными наложениями.

- В биоптате — детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы — картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).

- Рентгенологическое исследование.

Выделяют:

1) Прямые признаки (признак один) — симптом «язвенной ниши» — ограниченный выступ с депо бария на контуре желудка или 12-перстной кишки.

2) Косвенные признаки:

- задержка бариевой массы (стойкое контрастное пятно);

- задержка или ускорение пассажа бария из желудка;

- конвергенция складок в местах расположения язвы;

- дуоденогастральный, желудочнопищеводный рефлюкс, недостаточность кардии;

- локальные спазмы желудка и 12-перстной кишки; симптом «указующего перста» де Кервена — циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы. Иногда это очень ценный рентгенологический симптом, особенно когда язва непосредственно не выявляется. Деформация желудка и 12-перстной кишки — в период ремиссии единственный признак ЯБ.

• 
  Лечение:
  

Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано лишь при симптомах обострения ЯБ. Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару.

По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета без механического щажения.

Пищу дают в вареном, не протертом виде (мясо, рыба куском, каши рассыпчатые

---

, овощи не протертые), добавляют салат из зелени петрушки.

Следует избегать слишком строгих ограничений, учитывая привычки и вкус больного, индивидуальную непереносимость отдельных видов пищи.

Целесообразно прекратить курение — это сокращает сроки рубцевания и снижает частоту обострений болезни. Употребление алкоголя должно быть уменьшено;

Прекращают прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если ЯБ не ассоциирована с Н. pylori:

Медикаментозная терапия проводится в зависимости от ее локализации.

Антропилородуоденальная зона:

- ИПП (или Н₂-блокатор или м-холинолитик) + Антацид;

ИПП (или Н₂-блокатор или м-холинолитик)+ Сукральфат.

Медиогастральные язвы:

- ИПП + Сукральфат;

- Н₂-блокатор (или М-холинолитик) + Сукральфат;

- Метоклопрамид + Сукральфат.

Подавление избыточной продукции соляной кислоты.

Периферические М-холиноблокаторы:

Лучше селективные — Гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина.

- Циметидин 200 мг х 3 р. + 400 мг на ночь или 400 мг х 2 р. в день.

- Ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь;

- Фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь.

Ингибиторы (блокаторы) протоновой помпы:

- Омепразол (Омез) 20—40 мг × 1 раз в день (утром или вечером) или по 20 мг × 2 р. в день.

Эквивалентными дозами ИПП являются:

- Пантопразол 40 мг;

- Лансопразол 30 мг;

- Омепразол 20 мг;

- Рамепразол 20 мг;

- Эзомепразол 20 мг.

Цитопротекторы:

- Сукральфат (Вентер) 1 т. х 3 р. в день за 30—40 мин. до еды + 1 т. на ночь.

На поврежденной поверхности слизистой оболочки образует защитный слой; усиливает синтез бикарбонатных ионов в антральном отделе желудка и секрецию слизи.

- Де-нол (Вентрисол) 1 т. (120 мг) х 3 р. в день за 30— 40 мин. и 1 т. на ночь или по 2 т. х 2 р. в день. Курс лечения 4—8 недель.

Связывается с белками на дне язвы и образует защитную пленку, которая повышает устойчивость слизистой к действию НО. Стимулирует синтез простагландинов и секрецию бикарбонатов. Обладает антипепсиновой активностью. Кроме того, де-нол — антимикробный препарат в отношении Н. pylori.

---

Восстановление моторно-эвакуаторной функции.

Метоклопрамид (Реглан, Церукал) 10 мг х 3—4 р. в день или 10 мг в/м х 2 р. в день;

- Сульпирид (эглонил) 50 мг х 3—4 р/день или 100 мг в/м х 2 р/день.

Средства, влияющие на тканевый обмен, так называемые репаранты:

- Облепиховое масло,

- Солкосерил,

- Масло шиповника и др. — довольно широко используют в терапии ЯБ.

Общие показания к хирургическому лечению, независимо от локализации язвы:

1) Осложнения:

- Стеноз,

- Перфорация,

- Кровотечение,

- Пенетрация;

2) Продолжительные рецидивирующие кровотечения, несмотря на адекватную терапию (Н₂-блокаторы, омепразол и др.);

3) Обострения рецидивов язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием Н₂-блокаторов и курсов антихеликобактерной терапии;

4) Не сам факт длительного нерубцевания язвы, а частые обострения, не предупреждаемые своевременным лечением противоязвенными препаратами или больной предпочитает хирургическое лечение медикаментозному.

34. 1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   52

---

Язвенная болезнь. Диетотерапия. Медикаментозное лечение.

Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано при симптомах обострения ЯБ.

Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару.

Пищу дают в вареном, не протертом виде добавляют салат из зелени петрушки. в фазе ремиссии больные сохраняют дробное питание, исключая острые, маринованные и копченые продукты.

Целесообразно прекратить:

- Курение;

- Употребление алкоголя.

Если ЯБ не ассоциирована с Н. pylori, медикаментозная терапия проводится в зависимости от ее локализации.

Антропилородуоденальная зона:

ИПП (или Н2-блокатор или м-холинолитик) + антацид; ИПП (или Н2- блокатор или м-холинолитик)+ сукральфат. Медиогастральные язвы: ИПП + сукральфат; Н2-блокатор (или м-холинолитик) + сукральфат; метоклопрамид + сукральфат.

Принципы традиционной медикаментозной терапии включают:

- Активное подавление Н. pylori (эрадикационная терапия);

- Подавление избыточной продукции НС1 и пепсина или их нейтрализация и адсорбция;

- Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки;

- Усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов;

- Купирование воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке.

Периферические М-холиноблокаторы:

- Гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина:

- Ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь;

- Фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь.

Блокаторы протоновой помпы:

- Омез назначается 20—40 мг 1 раз в день

Антациды:

- Алмагель,

- Фосфалюгель,

- Гастал,

- Маалокс

Назначают спустя 1,5—2 часа после еды, а также утром натощак и перед сном.

Усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов:

Цитопротекторы. Сукральфат по 1 т. х 3 р. в день за 30—40 мин. до еды + 1 т. на ночь.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции:

- Метоклопрамид 10 мг х 3—4 р/день или 10 мг в/м х 2 р/день;

Миогенные спазмолитики:

- Папаверин,

- Но-шпа,

- Галидор.

Показаны на короткий срок в первые дни обострения.

---

Средства, влияющие на тканевый обмен, так называемые репаранты:

- Облепиховое масло,

- Солкосерил,

- Масло шиповника

Для профилактики обострений ЯБ рекомендуется два вида терапии:

1. Длительная (месяцами, годами) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной лечебной дозе, например, Омепразолом 20 мг на ночь или Ранитидином — 150 мг на ночь.

2.Терапия «по требованию»: при симптомов возобновить противоязвенную терапию одним из антисекреторных препаратов (лучше тем, на фоне которого была достигнута ремиссия) в полной суточной дозе 3—4 дня, затем 2 недели — поддерживающая доза.

Показания для непрерывной поддерживающей терапии при ЯБ:

1) безуспешное использование прерывистого курсового противоязвенного

лечения, после окончания которого возникает три и более обострений в год;

2) осложненное течение ЯБ (в анамнезе — кровотечения или перфорации);

3) наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения

НПВП или др. медикаментов, обладающих ульцерогенным действием;

4) сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

5) больные старше 60 лет;

6) наличие активного гастродуоденита и Н. pylori в слизистой

оболочке.

Показания для лечения «по требованию»:

1) впервые выявленная ЯБ 12-перстной кишки;

2) неосложненное течение ЯБ 12-перстной кишки с коротким

анамнезом (не > 4 лет);

3) частота рецидивов не > 2 раз в год;

4) согласие больного активно выполнять рекомендации

врача;

5) отсутствие активного гастродуоденита и Н. pylori.

35. Дискинезия желчных путей. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления гипертонической и гипотонической дискинезии. Дифференциальная диагностика. Лечение.

• 
  Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП):
  

Комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, которые носят функциональный характер.

• 
  Этиология:
  

Первичные функциональные расстройства встречаются редко и могут быть связаны с нарушением сократимости из-за врожденной патологии гладкомышечных клеток, снижения чувствительности к нейрогуморальным стимулам.

---