Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

, пришел к выводу: начало шизофрении не имеет специфической симптоматики, и «все попытки» выделить патогномоничные симптомы инициальной шизофрении не привели к созданию надежной основы для диагностики». Что же получается, уважаемые коллеги? К началу XXI века психиатрическое сообщество призналось, что не является диагностически значимой констатация конечного состояния при шизофрении, на чем настаивал Э. Крепелин. Не найден, не опознан и не определен биологический субстрат (маркер) этого заболевания. Не существует единого подхода ни к формам, ни к течению, ни к синдромам болезни. Не приняты к единому использованию ни критерии Э. Блейлера, ни симптомы первого-второго ранга К. Шнайдера, ни иные нарушения, когда-то претендовавшие на роль особых, т.е. не выделено «основное расстройство» при шизофрении. Не установлены общезначимые предикты (начальные признаки) шизофрении. Болезнь как бы есть, но ее как бы нет. Между тем в сотнях психиатрических лечебниц и кабинетов врачи-психиатры ежедневно устанавливают данный диагноз, назначают сильнодействующие психотропные средства, определяют инвалидность, прогнозируют судьбу больных. Но самое удивительное в том, что любой современный психиатр в здравом уме и ясной памяти совершенно не сомневается в реальном существовании этого сложного психического заболевания. Мы повторили в тезисном варианте вехи, пути изучения шизофрении, чтобы задуматься о проблематичности имеющегося у нас знания. Мы находимся в самом начале пути, нам всем нужно уметь сомневаться, постоянно мучить себя вопросами, не соглашаться с очередным модным учением, течением, значением. Если мы будем чаще вспоминать известную мудрость Библии: «И это уже было под небом», мы наделаем меньше глупостей.

Рассказ о главном заболевании мы начнем с более легких случаев, постепенно усложняя и утяжеляя клинический материал, для чего нам нужно познакомиться с понятием вялотекущей шизофрении, которую именовали и мягкой, и латентной, и шизофренией без шизофрении. Как уже говорилось ранее — это вовсе не изобретение московской психиатрической школы. О латентной шизофрении сообщил в тридцатых годах прошлого столетия еще Э. Блейлер. Что же случилось с интерпретацией этого понятия, восстановленного школой А.В. Снежневского, почему оно вызвало столько яростных нападок? Как часто случается в жизни, злоупотребления имели место не с понятием как таковым, не с диагностированием вялотекущей шизофрении, а с использованием этого диагноза в немедицинских целях. Конечно же, с водой выплеснули и ребенка, соревнуясь в обличении советской психиатрии. Здесь будут приведены случаи, не вызывающие сомнения ни в диагнозе, ни в необходимости лечения, ни в обязательности диспансерного наблюдения, как раньше именовали — пресловутого учета. Последние годы в нашей стране диагноз «вялотекущая шизофрения» не ставят, а пишут «шизотипическое расстройство личности». Для больных с точки зрения реабилитационных соображений это явление можно рассматривать со знаком плюс, но с точки зрения обеспечения их бесплатными медикаментами и иными социальными льготами — это минус, так как в перечне республиканских льгот

диагноза расстройства личности нет, да и инвалидность получить с расстройством личности несколько сложнее. Проявляется данный вид болезни несколькими основными формами. Довольно просто логически найти эти формы, вспомнив схему сочетания регистров негативных и позитивных расстройств — те знаменитые круги школы А.В. Снежневского. Все наиболее легкие регистры расстройств — неврозоподобные, астенические, психопатоподобные — и составляют основные проявления вялотекущей шизофрении. Мы рассмотрим случаи психопатоподобной (гебоидной) шизофрении, паранойяльной и вялотекущей шизофрении с дисморфоманией.

Гебоидная шизофрения

Мы начинаем со случая, уже частично описанного в психиатрической литературе, в НПЖ и в сборнике «Клинические разборы в психиатрии» Гофмана. Но после первой публикации в истории болезни и жизни нашего пациента произошли некие события, позволяющие более достоверно оценить психическое заболевание в динамике — в течение 25 лет.

Алексей Р., 1977г. рождения.

Из анамнеза (со слов бабушки) известно, что: дед по линии матери — очень «тяжелый» человек, на момент обращения впервые к психиатру по поводу нашего пациента вместе с семьей не проживал. Мать с детства нелюдимая, скрытная, близких подруг никогда не имела. Вспыльчивая, раздражительная, злая, непослушная, никогда не признавала своих ошибок. Одну и ту же ошибку могла повторять бесконечно. Не контролировала свои поступки. Была грубой, нецензурно бранилась. После одного замечания учителя оставила школу в 9-м классе и больше не училась. С момента полового созревания сексуально расторможена. Вступала в случайные половые связи с «бичами». Неизвестно, от кого родила данного ребенка. Вышла замуж с тремя детьми за больного алкоголизмом.

(Рассказывая о матери пациента, мы должны подчеркнуть явное наличие у нее проявлений аномальной личности, как минимум подпадающее под понятие «асоциальной аномалии личности».)

Известно, что Алексей родился доношенным, дома, в туалете. Соседка по общежитию вызвала скорую помощь, но помощь опоздала, и в роддом увезли уже двоих. Сына кормила грудью 2 мес., затем ребенок находился на искусственном вскармливании. Ходить начал рано, в 10мес., говорить слова — до 1 года, первые фразы — к полутора годам. Ребенок вначале жил с матерью, в семье его каждый день били ремнем, отчего постоянно ходил с кровоподтеками, был истощен, постоянно кричал. Мать выгоняла ребенка в подъезд, часто грозила отправить его в детдом, а затем передала его бабушке, но сама приходила и терроризировала ребенка, била на его глазах бабушку. Он уговаривал бабушку убежать куда-нибудь, не пускать в дом мать. Был крайне боязлив, один боялся ходить даже в туалет, спал только с бабушкой. Боялся полос на стене, вспоминал по ночам страшные фильмы.

(Что обращает на себя внимание при изучении преморбида нашего пациента? Перед началом рассказа о первых фенотипических проявлениях болезни мы обязаны обратить внимание на грубую социально-педагогическую запущенность и жестокие нравы, царившие в этой семье при воспитании Алеши. Это та жизнь, которая не только вносит свои коррективы, но и путает в чем-то картину заболевания.)

Впервые обратились с бабушкой на прием 09.08.82 г. Осмотр детского психиатра: не соблюдает дистанции, взрослых называет на «ты», груб с бабушкой, тычет в нее, чем попало, постоянно чего-то требует. Негативистичен, на все вопросы твердит: «не буду делать, не буду говорить». Запас сведений и представлений для его возраста достаточный, но обо всем говорит раздражительным тоном. Первоначально диагностировано невротическое развитие. Проводилось лечение пустырником, валерианой, реланиумом, бром- камфорой, мебикаром.

В первом классе учился на «хорошо» и «отлично», получил похвальный лист, с детьми общался мало, в поведении был спокойным, дисциплинированным. В 1986 г. был прооперирован по поводу аппендицита. На 3-й день после операции пытался сбежать из больницы, оскорблял медсестер. В школе стал непоседливым, задиристым, обижал детей. Бабушку не слушал, со временем поведение ухудшилось. Вначале только дома давал тяжелые исте- роподобные реакции: кричал до визга, выражался нецензурно, мог ударить бабушку, все бил и крушил вокруг себя по малейшему пустяку. Затем такие же реакции стал давать на улице, в школе, совершенно не стесняясь посторонних, не реагируя на замечания или реагируя бранью и агрессией.

Из педагогической характеристики 1988—1989 гг. мы узнаем, что до последнего времени учился блестяще, затем стал пропускать много уроков. Вызывающе ведет себя с учителями, срывает уроки, кричит, повторяет последние слова учителя, сопровождая их громким смехом. В классе ни с кем не дружит, постоянно дерется, плюет в детей, нецензурно ругается. Приносил в школу нож, угрожая детям. В классе выбирает себе жертву и постоянно преследует ее, бьет, оплевывает. Однажды вымазал палку калом и пытался обмазать одного мальчика.

(На этом этапе заболевания мы констатируем грубые, подчас гротескные ис- тероформные и иные психопатоподобные проявления болезни, характерные своей грубостью и гротескностью, присутствием элемента дисфории и диффузной озлобленности {unlust). Все это должно насторожить детского психиатра.)

С 01.01.89 г. был переведен на домашнее обучение, проводилось лечение сонапаксом, тизерцином, аминазином, реланиумом. Состояние ребенка ухудшалось. Алеша стал злобным, напряженным, прищурив глаза, сквозь зубы приказывал бабушке постоянно что-то делать для него, хватал за волосы, хлопал ее, заявлял, что убьет. Нецензурной бранью встречал педагогов и врача. 01.04.1989г. при посещении врачом злобно-визгливо кричал на бабушку и врача, пытался ударить их коляской. Хватал острые предметы: нож, лопату, ножницы, крутил ими перед лицом врача. Без бабушки не выходил из дома, но когда та приходила в школу, говорил ей: «Не ходи, у тебя лицо не такое». Перед сном вплотную подвигал кровать к бабушке и требовал, чтобы она ложилась с ним. Был диагностирован гебоидный синдром. В апреле 1989 г. получал галоперидол в каплях. Стал спокойнее, адекватнее. В сентябре вновь стал посещать школу, но на первое же замечание учителя дал тяжелую агрессию, после чего занятия в школе были запрещены. В 1991 г. аккуратно посещал школу, учился на 5, с

друзьями не общался, все время был занят рисованием, вычерчиванием лабиринтов, занимался часами. Рисунки при этом получались обширные, персонажи не всегда связанные между собой. После того как дочерчивал лабиринт, обменивался с соседом и мог подолгу искать выход. Со слов мальчика, в этот период нередко задумывался о том «где же находится конец Вселенной, и что находится за ним, о смысле жизни и смерти, о своем предназначении».

(Для философической интоксикации эти размышления рановаты, но тематика весьма не детская, очень напоминающая этот синдром.)

В этот период сочинял комиксы «про тяпку-ляпку-бяпку», часто не имевшие логической связи и смысла. В 1992 г. состояние вновь ухудшилось, полгода не посещал школу, время проводил в прогулках по городу, однажды заявил врачу, что он «гораздо выше, лучше всех остальных людей», «и вообще — инопланетянин!».

Думается, что, конечно же, это — не парафренный бред. Скорее всего, болезнью видоизмененный подростковый кризис «Я». У психически здорового ребенка становление «Я» происходит довольно болезненно, а у подростка, страдающего психическим расстройством, на возрастной кризис накладывается дополнительная некая эндогенная вредность и появляется порождение процессуально окрашенного дизонтогенеза.

Любил свою кошку. Когда увидел идущую по двору кошку с выколотыми глазами, истерически кричал, что собирается убить обидчика. Заочно консультирован в НИИ психиатрии М3 РСФСР, рекомендовано лечение по месту жительства кататоно-гебефренного синдрома.

(Были ли проявления гебефренного или кататонического синдрома? Может быть, это все-таки видоизмененная тяжелой социально-педагогической запущенностью клиническая картина психопатоподобного (гебоидного) синдрома?)

Доставлен на госпитализацию участковым милиционером в связи с неправильным поведением. Из сопроводительных документов явствует, что школу не посещал, время проводил в течение полугода в гулянии по городу. За 8 дней до поступления в 11 ч вечера не пошел спать, начал кричать, разбил банку, соседи вызвали милицию. Был доставлен в ПНД. В психическом состоянии зарегистрировано следующее: возбужден, плачет, кричит, не соблюдает никакой дистанции в беседе с врачом, употребляет нецензурные выражения, заявляет, что мать его заберет и убьет врача. Требует вызвать бабушку, хватает за руки врачей, резко сопротивляется любым попыткам госпитализации и проведения лечения, совершил попытку побега из отделения, вышиб дверь. В палате беспокоен,

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Гебоидная шизофрения

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно