Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

постоянно требует то выписки, то бабушку, то трико. Сознание при этом не помрачено, правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности, эмоционально однообразен, с ок­ружающими детьми не общается. После того как стали разрешать ходить по коридору, держался отстраненно. Прошел курс лечения. По настоянию бабушки был отпущен домой. Состояние перед выпиской улучшилось. Стал заметно спокойнее, адекватнее

в поведении. После беседы с бабушкой отпущен домой. С 28.06. по 31.07.98 г. находился на стационарном лечении в мужском отделении. По заключению психолога — психопатиче­ская личность возбудимого круга с шизоидным типом реагирования. Диагноз: шизоидная психопатия, декомпенсация. Синдром психопатоподобного поведения.

Повторно находился на стационарном лечении с 07.04. по 23.04.99 г. с диагнозом: ши- зотипическое расстройство, гебоидный синдром с дисморфоманией. 20.04.99 г. в отделе­нии осмотрен ВКК. Доставлен 07.04.99 г. бригадой скорой помощи по направлению участ­кового психиатра в сопровождении бабушки в связи с изменением поведения. Со слов ба­бушки, ведет себя агрессивно, конфликтует с ней, грубо, нецензурно выражается («сука старая, курва и т.д.»), нередко избивает ее, угрожает, стал часто принимать алкоголь, дома в порыве злости и недовольства ломает мебель, портит обои в комнатах, имеющие­ся книги (чтобы «насолить»), рвет одежду, предлагаемую бабушкой (считает, что она не модная или просто слишком узкая). Пищу выбрасывает в унитаз, якобы она малокалорий­на, а ему надо усиленно питаться, чтобы поправиться в последние 3 мес. Перестал ку­паться, принимает ванну только после настойчивых просьб, отказывается менять белье, иногда ложится спать, не раздеваясь. В последнее время стал очень холодным в отноше­ниях с близкими, обращается только при необходимости, грубо, в повышенных тонах, да­вая «ценные указания» по приготовлению пищи, одежды, требуя деньги. Когда бабушка болеет, отказывается ухаживать за ней (ранее всегда относился с вниманием). Нару­шился режим дня, всю ночь может ходить по квартире, усиленно заниматься силовыми упражнениями с гантелями, боксом, стуча в стену, под утро засыпает, спит до 15-16 ч. Затем уходит к друзьям. Перестал чем-либо заниматься, увлекаться (ранее интересо­вался компьютером, играми в Денди, читал книги). Продав Сегу, купил одежду, а деньги за различные приставки пропивает. Отказывается работать: «Я не буду вкалывать всю жизнь», считает мать виноватой в его «бедственном» положении, в том, что «она - безмозглая нищенка, прожила жизнь с алкоголиком». После предыдущей выписки состоя­ние несколько стабилизировалось. Отчим устраивал Алексея на работу в ПДМ КамАЗа, но, проработав 2мес., отказался туда ходить. Согласился на операцию по поводу варико- целе (хотя ранее категорически отказывался). С тех пор

---

нигде не работает, стал часто принимать алкоголь, устраивает попойки дома. Потребовал у бабушки денег на благоус­тройство квартиры матери (якобы стыдно приводить туда друзей). Но после создания уюта не стал жить с ней, а лишь приводит туда по необходимости друзей.

(На данном этапе динамики заболевания мы видим развернутый гебоидный синдром, сочетающийся с некоторыми проявлениями негативных нарушений ши­зофренического спектра - здесь грубые психопатоподобные нарушения соседствуют с эмоциональным снижением, редукцией энергетического потенциала, проявления­ми дрейфа. Казалось бы, нет аутизации, зато представлен аутизм «наизнанку», зая­вивший о себе с первых лет болезни отсутствием межличностной дистанции. При анализе данного случая мы ни на минуту не должны забывать переплетения психо­патоподобных проявлений и последствий грубой социально-педагогической запу­щенности, которые также могут усугублять феноменологию асоциального поведе­ния и создавать впечатление более грубого дефекта, чем имелся в действительности.)

Участкового психиатра после выписки не посещал, поддерживающее лечение не полу­чал, по направлению участкового психиатра был госпитализирован. Травмы головы и опе­рации на голове отрицает, из перенесенных — операция по поводу врожденной пахово-ма- шоночной грыжи, аппендицита, варикоцеле. Психическое состояние: самостоятельно жалуется на снижение памяти. Сознание не нарушено, ориентирован верно. В контакт вступает неохотно, отрицает все приводимые доводы, жалобы бабушки. Активно дисси­мулирует, категорически отрицая все приписываемые ему действия. Внешне подчеркнуто аккуратный, модельно острижен, выбрит, одежда молодежного стиля. Внутренне напряжен, выражение лица озабоченное, гипомимичен. Голос громкий, при разговоре о вза­имоотношениях с бабушкой входит в состояние аффекта, крайне озлобляется. Речь за­носчива, свысока. Эмоционально снижен. Мимика адекватная. Взгляд тревожный, прони­зывающий. Настроение неустойчиво, озлоблен. Память и интеллект достаточны. Жалу­ется на снижение памяти. На вопрос о том, доволен ли собственной внешностью, сказал, что имеет недостаток массы тела около 10—15 кг, для компенсации которого занимает­ся упражнениями и усиленно питается. Переубеждению, что имеет достаточную массу и пропорциональное телосложение, не поддавался, возражал, что слишком худые руки и ноги, говорил, что это мешает ему. Наличие обманов восприятия выявить не удается. К состоянию не критичен. Диагностировано шизотипическое расстройство с гебоидным синдромом и дисморфоманией. Прошел курс лечения. За время стационарного лечения стал спокойнее. Во время беседы высказывает планы по трудоустройству. Оценивает свое поведение как «несправедливое». Настроен на трезвый образ жизни. По настоятель­ной просьбе бабушки в связи с возможностью трудоустройства выписывается под даль­нейшее наблюдение участкового психиатра».

---

(Итак, через 17 лет после первого обращения к психиатру, на 22-м году жиз­ни, при осмотре в стационаре мы констатируем развернутую вялотекущую ши­зофрению в форме гебоидного синдрома с довольно выраженными негативными проявлениями и богато сдобренными последствиями грубой социально-педаго­гической запущенности.)

После 1999 г. не работал, не был на инвалидности. Жил у бабушки. Посещал психиат­ра только после приглашений. Сведения о пациенте участковый психиатр получал в ос­новном от бабушки.

С января по июль 2005 г. отработал год в Челнинском Татнефтехиммонтаже слеса­рем. Зарабатывал от 5 до 6 тыс. рублей. Проживал с женщиной (сожительницей) в тече­ние последних 7лет. Отношения с гражданской женой сложились хорошие — любит свою женщину — Евгению. Она является единственным человеком, кого он почитает и уважа­ет. Детей не имеют. Вместе решили их не заводить, пока нет собственной квартиры и стабильности. Из бытовой характеристики следует, что за годы совместного прожи­вания показал себя перед соседями только с положительной стороны. С соседями вежлив, общителен, всегда приветлив, в помощи безотказен. С шумной компанией в подъезде заме­чен не был, в состоянии алкогольного опьянения никогда не видели. В семье спокойный, уравновешенный, внимательный к жене и матери. Из производственной характеристики следует, что за время работы показал себя с хорошей стороны. К работе относится доб­росовестно. Нарушений трудовой дисциплины и общественного порядка не имел. Активно участвует в общественной жизни предприятия, пользуется уважением у коллектива предприятия. Администрация ОАО « Челнинский ТНХМ» ходатайствовала об не избрании меры пресечения в виде заключения под стражу Р. и ручается о его явке в ОВД г. Наб. Чел­ны по первому требованию. Работает слесарем, работа нравится.

(Ну, что ж? Мы отмечаем становление полноценной ремиссии с довольно хо­рошей социальной адаптацией, отсутствием какой-либо психопродуктивной симптоматики и заметным смягчением негативного симптомокомплекса.)

В день правонарушения был в опьянении — выпил 0,5 л пива. Из показаний, данных на очной ставке, известно, что 9 августа 2006 г. вечером он гулял на улице, пил пиво. Около 20 ч познакомился с двумя парнями. Они попросили закурить, затем вместе распили пиво. Он сильно захмелел и нечаянно облил брюки одному из парней. Парни стали его ругать, а затем один схватил его за ворот водолазки и нанес кулаком удар в скулу, а другой — два­жды ударил кулаком по голове. Он стал просить не бить его. Они прекратили наносить удары, но за это он должен зайти в магазин «Чатыр» и взять коробку со жвачками.

---

При проведении освидетельствования АСПЭ в психическом состоянии было зафик­сировано следующее: сознание не помрачено. Правильно называет свою фамилию, имя и отчество, год рождения, возраст. Ориентирован в месте, времени. Двигательно споко­ен. Контакту вполне доступен и заинтересован в беседе. Дистанцию соблюдает, вежлив и предупредителен в разговоре. Речь грамотная, словарный запас богатый. Интеллект значительно выше среднего уровня. Память сохранная. Сообщает, что с бабушкой часто возникали конфликты, с матерью тоже, но с Евгенией живут в мире и дружбе. Причиной конфликтов с матерью и бабушкой считает бытовые мелочи. Эмоционально несколько нивелирован, что проявляется в ровном, слегка прохладном тоне разговора. Эмоциональ­ное оживление зачастую выражается лишь в появлении раздражительности. Случившее­ся правонарушение объясняет принуждением со стороны подельников и страхом за себя и свою жизнь. «Когда они меня побили, я решил выполнить их требования, думал только, чтобы отвязались». Сообщает, что страх исчез только тогда, когда был пойман охранни­ками: «Мною владели уже другие люди, было уже не страшно». Высказывает реальные планы на будущее, утверждает, что хочет и может работать, зарабатывать на жизнь с Евгенией. Считает необходимым жить отдельно от матери и бабушки. Соглашается, что ранее был болен, но признаков заболевания в настоящее время у себя не находит. В то же время, явно с облегчением, узнает о перспективе возможного принудительного лечения и просит лечить не в стационаре: «Я буду амбулаторно точно приходить в назначенное время, клянусь вам!» Учитывая все изложенное выше, комиссия АСПЭ пришла к заключе­нию, что P. А.А. обнаруживает признаки хронического психического заболевания в виде шизотипического расстройства с ведущим психопатоподобным синдромом (псевдопсихо- патическая шизофрения, F21.4 по МКБ-10). Данное диагностическое суждение устанав­ливается на основании анамнеза: отягощенная наследственность, признаки шизоидности с раннего детства (малообщительность, отсутствие контактов со сверстниками, стремление к спокойным монотонным занятиям, блестящие успехи в школе). Обнаружи­вается характерная динамика психических расстройств (невротическое расстройство личности — гебоидный синдром, расстройство личности по шизоидному типу, декомпен­сация в виде психопатоподобного синдрома). Медленно нарастали негативные расстрой­ства в виде эмоциональной холодности в отношении к близким, на фоне повышенной рани­мости в отношении к собственной персоне (считает себя ущемленным, повышенное вни­мание уделяет внешнему виду, при общении с приятелями стремится выглядеть на «уровне»). Отмечались многолетние проявления нерезко выраженной РЭП в виде невыпол­нения элементарных гигиенических правил, отказа раздеваться, ложась спать, обладания значительными знаниями с невозможностью их реализации. Отмечались некоторые про­явления дрейфа в виде частых алкогольных эксцессов в различных компаниях, завершаю­щихся беспорядками и приводами в милицию. Имелись отрывочные позитивные симптомы в виде нерезко выраженных дисморфофобических расстройств с малопродуктивными, од­нообразными занятиями физическими упражнениями и применением высококалорийной диеты, характерные для гебоидного синдрома расстройства поведения, в виде аффектив­но-волевых нарушений, противоречащих общественным нормам и приводящих к выражен­ной дезадаптации. В течение последних лет отмечается клиническая субкомпенсация бо­лезненного процесса, появились первые попытки социализации образа жизни, создания собственного семейного окружения, установления неформальных отношений с гражданской женой. Правонарушение носит характер незапланированного случайного эпизода, вызван­ного не столько стяжательскими или корыстными интересами, сколько стремлением к са­мозащите. Это позволило рекомендовать суду амбулаторное принудительное лечение.

---

Подведем итоги. Итак, через весь длинник заболевания сквозным статусным синдромом прослеживается психопатоподобный синдром, начавшийся с псевдо- истерических феноменов, достигший к пубертату типичного гебоидного синдро­ма, стабилизировавшийся в третьем десятилетии жизни пациента. Выраженность

и грубость психопатоподобных проявлений, нарастание с годами типично про­цессуальных негативных изменений личности при практическом отсутствии пси­хопродуктивной симптоматики, с одной стороны, позволяет утверждать, что феномены болезненных расстройств значительно превосходили по своей выра­женности и силе проявления аномалии личности, но, с другой стороны, десяти­летиями симптоматика вращалась вокруг одного регистра расстройств — расст­ройств личности. Кроме того, на выраженность и «брутальность» психопатопо­добных проявлений оказывала влияние грубая социально-педагогическая запущенность, придававшая всему статусу яркий антисоциальный колорит. Ди­агностирование дисморфомании нам представляется некорректным, так как не произошло не только развития якобы бредовой идеи, но не случилось и становле­ния самого бреда. Одно замечание о нехватке веса — еще не бред, ибо оно не соп­ровождалось бредовым поведением, реализацией бредовой идеи, доведением до известного абсурда желания пополнеть. Не было и высказываний пациента о не­довольстве окружающих его внешностью и худобой. Ничего этого не случилось. По всей вероятности, имела место транзиторная сверхценная идея, самокупиро- вавшаяся довольно быстро. Таким образом, по структуре болезненных феноме­нов, по динамике их развития и стабилизации мы можем утверждать о вялом те­чении процесса. Об этом же говорит, если можно так выразиться, промежуточная мягкость дефекта на момент окончания третьего десятилетия жизни. Если в пер­вые годы развития болезни негативные нарушения нарастали все же довольно прогредиентно, то к моменту описания пациента в этих избранных главах дефект не только стабилизировался, но и несколько смягчился.

---