Файл: Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине пропедевтика детских болезней.docx

Задача № 2

У мальчика 9 лет шум в области сердца выслушивается с рождения. Жалоб не предъявляет. Отставания в физическом, психическом развитии от сверстников не отмечалось.

Объективно: ребенок физически правильно развит, кожа и слизистые обычной окраски, пульс 76 уд. в мин., АД – 105 / 60 мм. рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости: левая на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 3 ребро. При аускультации слева в IV межреберье у края грудины прослушивается грубый продолжительный систолический шум, проводящийся на все точки сердца, на спину.

Рентгенография грудной клетки: небольшое усиление легочного рисунка, сердце – умеренно увеличены правый и левый желудочки (шаровидное сердце). ЭКГ: умеренные признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Вопросы:

1. Оцените пульс, АД, границы относительной сердечной тупости, аускультативные данные.

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования целесообразно провести для подтверждения диагноза?
Задача № 3

Володя Б., 11 лет поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, неприятные ощущения в области сердца.

Из анамнеза известно, что мальчик от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. В раннем возрасте перенес корь, осложненную воспалением легких, 1 – 2 раза в год переносит ОРВИ. С 9 летнего возраста страдает ангинами, преимущественно катаральными, которые протекают сравнительно легко. Последний раз переболел ангиной месяц назад, к врачу не обращались, принимал таблетки пенициллина. Пробыл дома 2 дня, пошел в школу, но не почувствовал себя здоровым. При подъеме на лестницу стал ощущать одышку, иногда сердцебиение, периодически стала появляться головная боль, затем присоединилась общая слабость, с трудом и напряжением готовил уроки, иногда по вечерам была температура 37,2 – 37,40С. В связи с нарастающим ухудшением общего состояния мальчик был направлен на стационарное лечение.

При внешнем осмотре правильного телосложения, рост – 145 см, вес – 32 кг. Миндалины увеличены, спаяны с передними дужками, три кариозных зуба. Кожные покровы чистые. Внешне суставы не изменены, движения сохранены в полном объеме. Границы относительной тупости сердца – левая – на 1 см кнаружи от левой сосковой линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II межреберье. Тоны сердца, особенно на верхушке, значительно приглушены, в положении лежа на верхушке мягкий короткий систолический шум, единичные экстрасистолы. Пульс – 98 ударов в минуту, мягкий, аритмичный, АД – 90 / 50 мм. рт. ст. Со стороны легких при перкуссии и аускультации патологических изменений отметить не удается.

---

ОАК: Нв – 102 г/л. Эр – 3,98 x 10¹² / л. Л – 10,8 x 10⁹ /л. СОЭ – 25 мм в час.

Биохимия крови: ДФА – 0,320, С- реактивный белок + + +, общий белок – 70 г/л, альбуминов 52,8 %, глобулины: альфа – 17,4 %, бета – 12%, гамма – 17,4 %,.

ЭКГ: синусовая тахикардия, интервал PQ увеличен до 0,22 с, снижен вольтаж зубцов в стандартных отведениях.

При рентгенологическом исследовании: значительное увеличение левого желудочка, талия сердца сглажена, пульсация ослаблена.

Вопросы:

1. Оцените объективные данные: физическое развитие, ЧСС и АД, границы относительной сердечной тупости.

2. Укажите системы поражения.

3. Оцените клинический и биохимический анализы крови.

4. О чем свидетельствуют удлинение интервала PQ и снижение вольтажа зубцов на ЭКГ?

5. Ваш предположительный диагноз?

6. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести ребенку?
Задача № 4

Девочка 2 –х лет страдает одышкой с момента рождения, с грудного возраста отмечается голубой диффузный цианоз кожных покровов.

Объективно: масса – 9 кг, рост – 73 см. кожа и слизистые резко цианотичны. Фаланги пальцев резко утолщены по типу «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стеклышек». Частота дыхания 50 в мин. Со стороны легких патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости: слева – 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя – 2 межреберье, правая – правая парастернальная линия. Аускультативно: II тон ослаблен на легочной артерии, прослушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины. Пульс 140 ударов в минуту. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги. После незначительной физической нагрузки (плачь, подъем по лестнице) наблюдается приступ цианоза и одышки.

Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок бледен, увеличен правый желудочек, талия подчеркнуто выражена. КТИ – 55.

Вопросы:

1. Оцените физическое развитие ребенка.

2. Оцените ЧСС, ЧД, границы относительной сердечной тупости, аускультативные данные.

3. Есть ли у ребенка признаки сердечной недостаточности и какой степени?

4. Оцените КТИ (кардиоторакальный индекс). О чем он свидетельствует?

5. Ваш предположительный диагноз?

6. Какие дополнительные методы исследования целесообразно провести?
Задача № 5

У ребенка Димы С. 8 лет, при профосмотре в поликлинике выслушан систолический шум на верхушке сердца, лучше прослушивается в горизонтальном положении, не проводится за пределы сердца, после физической нагрузки практически не изменяется. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС – 88 в мин, АД – 105 / 60 мм. рт. ст. Жалоб мальчик не предъявляет. Занимается в основной группе по физкультуре в школе. Рост – 127 см, масса – 26 кг. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5 см от правого края грудины, левая – по средне-ключинной линии, верхняя – III ребро.

---

Вопросы:

1. Оцените объективные данные: физическое развитие, ЧСС и АД, данные осмотра, перкуссии, аускультации сердца: о какой природе шума можно думать?

2. Какие дополнительные методы исследования целесообразно провести данному ребенку?

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме « Лабораторные и инструментальные методы исследования

сердечно-сосудистой системы у детей»
Эталон к задаче № 1

а – 1 в – 2
Эталон к задаче № 2

1. ЧСС и АД в пределах возрастной нормы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вправо.

Аускультативно – органический шум.

2. Можно предположить ВПС – ДМЖП.

3. Необходимо провести эхокардиоскопию.
Эталон к задаче № 3

Физическое развитие нормальное, гармоничное (рост – 5 центильный интервал, масса – 4).

Тахикардия, гипотония.

Поражены сердечно-сосудистая система, кроветворная (гипертрофированы миндалины и спаяны с дужками), костная (кариес).

В клиническом анализе крови: анемия легкой степени, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

В б/химическом анализе крови: повышение ДФА, положительный С – реактивный белок, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

Удлинение интервала PQ свидетельствует о нарушении атриовентрикулярной проводимости, снижение вольтажа зубцов может быть при поражении миокарда.

Можно предположить наличие миокардита.

Провести Эхокардиоскопию.
Эталон к задаче № 4

Физическое развитие: отстает от возраста (масса и рост в 1 центильном интервале)

Тахикардия, тахипноэ , т.к. Д : Р = 50 : 140 = 1 : 2, 8

Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вправо. Аускультативно – органический шум.

Признаки сердечной недостаточности IIВ стадии, по правожелудочковому типу.

КТИ показывает соотношение поперечных размеров грудной клетки и сердца.

Нормальная величина КТИ в 2 года – 50, в данном случае – 55, что свидетельствует об увеличении размеров сердца.

Можно предположить ВПС (врожденный порок сердца) – тетраду Фалло.

Эхокардиоскопия, ЭКГ.
Эталон к задаче № 5

1.Физическое развитие нормальное, гармоничное (рост – 5 центильный интервал, масса – 5 центильный интервал).

ЧСС и АД в пределах возрастной нормы.

Признаков нарушения кровообращения нет, границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативные данные характерны для функционального шума.

---

2. Эхокардиоскопия.

---

Практическое занятие № 8

Тема: Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей, возрастные особенности ЭКГ
Форма контроля - собеседование

Вопросы для самоподготовки:
1. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы (техника проведения, показания, их оценка)

2. Клиноортостатическая проба (КОП);

3. Проба Шалкова,

4. Пробы Штанге-Генча.

5. Особенности ЭКГ здоровых детей: отведения ЭКГ, их характеристика; происхождение зубцов и интервалов ЭКГ.

6. Последовательность анализа ЭКГ:

• 
  источник ритма,
  
• 
  определение частоты сердечных сокращений,
  
• 
  определение электрической оси сердца,
  
• 
  длительность интервалов,
  
• 
  описание зубцов, особенности их у здоровых детей разного возраста.
  

Самостоятельная работа студентов при подготовке к занятию

• 
  Работа с литературой
  
• 
  Работа с тестовыми заданиями для контроля качества подготовки к занятию
  
• 
  Письменное задание
  
• 
  Подготовка рефератов и реферативных сообщений:
  

«Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы у детей»
Тестовые задания для контроля знаний по теме

«Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей, возрастные особенности ЭКГ»
1. Оцените функциональную пробу по Н.А. Шалкову (5 приседаний на полу): выберите правильный ответ

Ребенку 7 лет:

	Пульс	Частота дыхания	АД	Ударный объем	Минут-ный объем
До нагрузки	102	24	110/60	60	6120
Сразу после нагрузки	102	24	110/60	60	6120
Через 3 мин. после нагрузки	102	24	110/60	60	6120
Через 5 мин. после нагрузки	102	24	110/60	60	6120

---