Файл: Физиология как наука.docx

Способность некоторых клеток сердца к самопроизвольному образованию потенциалов действия называется автоматизмом . Этой способностью обладают клетки синусового узла , проводящей системы предсердий , АВ-узла и системы Гиса-Пуркинье . Автоматизм обусловлен тем, что после окончания потенциала действия (то есть в фазу 4) вместо потенциала покоя наблюдается так называемая спонтанная (медленная) диастолическая деполяризация. Ее причина - вход ионов Na+ и Са2+. Когда в результате спонтанной диастолической деполяризации мембранный потенциал достигает порога, возникает потенциал действия.

Проводимость , то есть скорость и надежность проведения возбуждения, зависит, в частности, от характеристик самого потенциала действия: чем ниже его крутизна и амплитуда (в фазу 0), тем ниже скорость и надежность проведения.

При многих заболеваниях и под действием ряда лекарственных средств скорость деполяризации в фазу 0 уменьшается. Кроме того, проводимость зависит и от пассивных свойств мембран кардиомиоцитов(внутриклеточного и межклеточного сопротивления). Так, скорость проведения возбуждения в продольном направлении (то есть вдоль волокон миокарда) выше, чем в поперечном (анизотропное проведение).

Во время потенциала действия возбудимость кардиомиоцитов резко снижена - вплоть до полной невозбудимости. Это свойство называется рефрактерностью . В период абсолютной рефрактерности никакой раздражитель не способен возбудить клетку. В период относительной рефрактерности возбуждение возникает, но только в ответ на надпороговые раздражители; скорость проведения возбуждения снижена. Период относительной рефрактерности продолжается вплоть до полного восстановления возбудимости. Выделяют также эффективный рефрактерный период, при котором возбуждение может возникнуть, но не проводится за пределы клетки.

В кардиомиоцитахсистемы Гиса-Пуркинье и желудочков возбудимость восстанавливается одновременно с окончанием потенциала действия. Напротив, в АВ-узле возбудимость восстанавливается со значительной задержкой. Сердце: связь между возбуждением и сокращением

---

Экстрасистолы - это самая распространенная аритмия. Экстрасистолы возникают как у больных, так и у практически здоровых людей. Частой причиной является стресс, переутомление, действие кофеина, табака и алкоголя.

 

Желудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, вызываемое импульсом, который образуется в клетках проводящей системы сердца дистальнее бифуркации пучка Гиса или в волокнах сократительного миокарда желудочков.

Желудочковая экстрасистолия диагностируется на основании характерных электрокардиографических признаков:

1. Комплекс QRS обычно удлинен, т.к. импульс распространяется по сократительным волокнам, скорость проведения в которых меньше, чем в волокнах Пуркинье.

2. Комплекс QRS имеет высокую амплитуду. Это объясняется следующим образом: в норме возбуждение распространяется в обоих желудочках практически одновременно. Следовательно, волны деполяризации в двух частях сердца — противоположной полярности по отношению друг к другу — частично нейтрализуют друг друга на электрокардиограмме. При появлении желудочковой экстрасистолы волна деполяризации почти всегда распространяется только в одном направлении (один желудочек деполяризуется раньше другого); эффект нейтрализации не возникает; регистрируются высокоамплитудные потенциалы.

3. Зубец Т желудочковой экстрасистолы практически всегда имеет полярность, противоположную комплексу QRS. Медленное распространение импульса по миокарду приводит к тому, что участки сердечной мышцы, которые деполяризовались первыми, первыми же начинают реполяризоваться. В этом случае вектор реполяризации направлен в сторону, противоположную вектору деполяризации.

В ряде случаев желудочковые экстрасистолы не оказывают существенное влияние на насосную функцию сердца. Они могут возникнуть при курении и других видах легкой интоксикации, употреблении кофе, нарушениях сна и даже эмоциональном возбуждении. Опасность представляют собой желудочковые экстрасистолы, которые возникают за счет импульсации и циркуляции сигналов вокруг ишемических и инфарктных зон. В этих случаях, как показывает статистика, у больных наблюдается высокая вероятность развития спонтанной фибрилляции желудочков

---

, приводящей к летальному исходу. Иногда одна только желудочковая экстрасистола может вызвать фибрилляцию желудочков и смерть. Это касается, прежде всего, экстрасистол, возникающих в так называемый уязвимый период — во время зубца, когда идет восстановление кардиомиоцитов после рефрактерности.

 

Предсердная экстрасистолия — экстрасистолия, обусловленная преждевременным возникновением возбуждения в очаге гетеротопного автоматизма, расположенного в одном из предсердий. Частые предсердные экстрасистолы могут быть предвестниками фибрилляции предсердий или предсердной пароксизмальной тахикардии, сопровождая перегрузку или изменения миокарда предсердий.

ЭКГ-идентификация:

1. Зубец Р и интервал P–Q экстрасистолы отличаются от синусовых Р и интервала P–Q, зубец P расположен перед комплексом QRS, последний не изменён; компенсаторная пауза неполная (сумма предэктопического и постэктопического интервалов меньше двух интервалов R–R синусового ритма).

2. Зубец Р` может наслаиваться на предшествующий зубец Т.

3. В 10–15% случаев экстрасистолу из предсердий сопровождают функциональное нарушение проводимости в ножках пучка Хиса и деформированный комплекс QRS.

77. Роль сердца в гемодинамике. Фазы сердечного цикла. Систолический и минутный объем крови.

Центральная гемодинамика осуществляется в основном сердцем, кровью и сосудами. Сердце выполняет роль насоса, нагнетающего кровь в сосуды и отсасывающего ее в свои полости, т.е. осуществляет макроциркуляцию. Кровь является заполнителем сосудов и имеет транспортное значение для обмена веществ в организме — газов (О₂ и СО₂), белков, жиров, углеводов и других веществ и про­дуктов, в том числе метаболитов. Сосуды не только играют роль трубопроводов, по которым циркулирует кровь, но v активно поддерживают гемодинамику.


Фазы сердечного цикла

Период		Фаза	t, с	AV-клапаны	SL-клапаны	Pпж, мм рт.ст.	Рлж, мм рт.ст.	Рпредсердия, мм рт.ст.
	1	Систола предсердия	0,1	О	З	Начало ≈0 Конец 6-8	Начало ≈0 Конец 6-8	Начало ≈0 Конец 6-8
Период напряжения	2	Асинхронное сокращение	0,05	О→З	З	6-8→9-10	6-8→9-10	6-8
	3	Изоволюметрическое сокращение	0,03	З	З→О	10→16	10→81	6-8→0
Период изгнания	4	Быстрое изгнание	0,12	З	О	16→30	81→120	0→-1
	5	Медленное изгнание	0,13	З	О	30→16	120→81	≈0
Диастола желудочков	6	Протодиастола	0,04	З	О→З	16→14	81→79	0-+1
	7	Изоволюметрическое расслабление	0,08	З→О	З	14→0	79→0	≈+1
Период наполнения	8	Быстрое наполнение	0,08	О	З	≈0	≈0	≈0
	9	Медленное наполнение	0,17	З	З	≈0	≈0	≈0

---

Систолической объем - это объем крови, который выбрасывается сердцем в аорту за одно сокращение. Минутный объём - это объём крови, который выбрасывается в аорту за минуту работы сердца.

Минутный объём крови зависит от общего обмена и определяется потребностью различных органов и систем в кислороде. Увеличение МОК происходит за счёт возрастания ударного объёма и частоты сердечных сокращений.

При физической нагрузке у тренированных людей МОК нарастает в основном за счет увеличения систолического выброса и в меньшей степени - за счёт учащения сердцебиений. У нетренированных - наоборот, то есть за счёт повышенной ЧСС.

С возрастом значения СО и МОК увеличиваются.

При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо иметь в виду, что у детей одного возраста и уровня физического развития может быть разная величина гемодинамических показателей, обусловленная индивидуальными различиями в темпах полового созревания. 

78. Нормальная ЭКГ человека и ее анализ. Отведения ЭКГ. Векторная теория формирования ЭКГ.

На ЭКГ в норме различают зубцы(Р, Q, R, S, Т), сегменты —расстояния между зубцами (РQ, SТ, ТР) и комплексы(Р — предсердный и QRS, QRST, (2К8Т — желудочковый). Отрезки ЭКГ, состоящие из сегмента и прилегающего зубца, называются интервалами (РQ, QТ, SТ, RR).

Амплитуда (высота) зубцов измеряется в миллиметрах, продолжительность (ширина) сегментов и интервалов — в секундах.

Зубец (комплекс) Р —называется предсердным, так как отражает возбуждение предсердий. Амплитуда нормального зубца Р составляет 0, 5—2, 5 мм, а продолжительность — 0,06—0,1 с.

Интервал РQсоответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Его продолжи­тельность в норме составляет 0,12—0,2 с и зависит от состояния атриовентрикулярной проводимости.

КомплексQRS является начальной частью желудочкового комплекса QRST. По его продолжительности делают заключение о состоя­нии внутрижелудочковой проводимости. Длительность его в норме не должна превышать 0,07-0,09 с, при брадикардии — до 0,1 с:

зубецQ — отрицательный во всех отведениях, кроме AVR, где он положительный. В норме зубец Q регистрируется во всех отве­дениях, (кроме V₁, — У₃, где он отсутствует), продолжительность его не более 0,03 с, амплитуда — 25% от амплитуды зубца R в том же желудочковом комплексе;

---

зубец R— положительный, зубец S —отрицательный, следу­ющий за R в комплексе QRS. Только в отведении aVR. зубец R отрицательный, а S — положительный. Амплитуда зубца R посте­пенно нарастает от V₁, к У₄, а амплитуда зубца S, напротив, посте­пенно снижается. В отведении У₃ наблюдается одинаковая амп­литуда зубцов R и S («переходная» зона). В отведениях V₅, V₆ ам­плитуда зубца R снижается, а зубец S чаще всего минимальный или отсутствует.

Сегмент SТ(отрезок от конца комплекса QRT до начала зубца T) соответствует периоду полной деполяризации желудочков и рас­полагается на уровне изоэлектической линии. Патологическим считается смещение SТ более чем на 1 мм и вверх или вниз от изолинии.

Зубец Т(конечная часть желудочкового комплекса) соответствует фазе реполяризации желудочков. Нормальный зубец Т асимметричной формы: с пологим подъемом, сглаженной верхушкой и крутым нис­ходящим коленом. Зубец Т всегда положителен в отведениях I, II, V — V , может быть отрицательным, например, в отведениях III и аVF. При снятии ЭКГ с задержкой дыхания на вдохе — положителен во всех без исключения отведениях. Его амплитуда варьирует от 2 до 6 мм.

Интервал QТ(расстояние от начала комплекса (QRS до конца зубца Т) отражает электрическую систолу желудочков — период от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков. Егодлительность колеблется в пределах 0,32—0,40 с.

Сегмент ТР(от конца зубца Т до начала зубца Р). Его длитель­ность зависит от частоты сердечных сокращений: при тахикардии — уменьшается, при брадикардии — увеличивается.

Интервал RRрегистрирует весь цикл электрической активности сердца.

Отведения ЭКГ,в которых выявляются признаки поражения мышцы сердца при ИМ, дают возможность судить оеголокализации:

V V₁, V ₂, отведения соответствуют межжелудочковой перегородке,

V I, II,aVL. V₃ — передней стенке левого желудочка;

V У₄ — верхушке сердца;

V У₅, У₆ — боковой стенке левого желудочка;

V II, III,аVF — задней стенке левого желудочка.

Соотношение амплитуды (или площади) зубцов комплекса QRS в I, II, III отведениях и построение по их алгебраическим суммам (как проекциям на оси отведений) электрической оси показывает, что средний вектор QRS (электрическая ось сердца) во фронтальной плоскости ориентирован вниз и влево, приблизительно по направлению к «+» оси II отведения, т. е. нормально. Так же направлены и средние векторы Т и Р. Это определило и нормальную величину угла QRS — Т (меньше 30) во фронтальной плоскости и соответственно наибольшую величину зубца Т в отведении с наибольшей амплитудой зубца R (II отведение), что характерно для нормальной ЭКГ. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (определяемый по грудным отведениям) ориентирован влево и вперед по направлению к положительному полюсу оси отведения V4. Это определяется по наибольшему зубцу R в грудных отведениях: амплитуда RV4 больше, чем амплитуда R в других отведениях. Вектор Т направлен вперед и несколько меньше влево, чем вектор QRS. Он расположен между осями отведений V3 и V4 (самый высокий TV3, V4). Такое расположение векторов QRS и Т также нормально. Начальные векторы QRS (их проекции на оси отведений — зубцы qI,II, V4-v6,rvl,aVR) направлены вправо вперед. Эти векторы и зубцы малы (менее 3 мм, зубцы менее 0,03 сек.). Определяется постепенное увеличение зубца R справа налево от V1 до V4 и уменьшение зубца S в том же направлении от V2 до V6. Положительное направление зубцов РI, II, V2_V4 указывает, что средний вектор Р ориентирован влево, вниз и вперед. Это обусловлено нормальным распространением возбуждения по миокарду предсердий от синусового узла влево, вниз и вперед. Все описанные показатели ЭКГ (интервалы межцикловые и внутрицикловые, амплитуда зубцов и соотношения их величины, направления главных векторов, уровень расположения сегментов по отношению к изоэлектрической линии) являются нормальными. Заключение: нормальная ЭКГ. ЭКГ здорового мужчины В., 40 лет. Ритм синусовый правильный. Частота сердечных сокращений 56 в 1 мин. (R — R=l,08 сек.). Интервал Р — Q=0,16 сек. Р= 0,10 сек. QRS=0,08 сек. Q — Т =0,40 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +48°. Нормальное положение электрической оси. АТ=+56°. АР=+71°. угол QRS — Т=8°. Зубец Р положительный. Амплитуда РII= 1,8 мм. РII>РIII>РI, PaVI отрицательный. Комплекс QRSI, II, III, V5, V6 типа qRS, RIII>SIII. QRSV1,V2 типа rS, rV1

---