Файл: Пятигорский медикофармацевтический институт.docx

Проводится путем письменного решения индивидуального задания

(ситуационной задачи) с последующим устным обсуждением.

Задача № 1

Женщине, больной 15 лет сахарным диабетом 2 типа, назначен актрапид НМ 3 раза в день перед едой.

1. 
   Объясните рациональность инсулинотерапии при данной патологии?
   
2. 
   Укажите, к какой группе инсулинов по продолжительности действия относится актрапид НМ?
   
3. 
   Укажите путь введения, время наступления эффекта и его длительность при применении актрапида НМ
   
4. 
   Перечислите преимущества актрапид НМ перед инсулинами животного происхождения (на примере препарата «актрапид НМ», ответ обоснуйте).
   
5. 
   Перечислите факторы, влияющие на эффективность инсулинотерапии.
   
6. 
   Как скажется прием алкогольных напитков и фруктовых соков на эффективность инсулинотерапии (обоснуйте)?
   
7. 
   Укажите клинические признаки передозировки инсулина.
   
8. 
   Выпишите рецепт на актрапид НМ для данной больной на 3 месяца.
   

Задача № 2

Для аптеки, которая находится в гериатрическом центре необходимо составить заявку с учетом того, что среди больных часто встречаются пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

1. 
   Укажите, какие ЛС следует приобрести аптеки данного центра, чтобы удовлетворить потребности данной категории больных (необходимо указать торговое название и МНН).
   

Задача № 3

Больному тяжелой степени тиреотоксикоза назначено лечение: мерказолил (40 мг) в течение 5 недель, а затем дозу мерказолила постепенно уменьшить до 5-10 мг в неделю и одновременно применять тироксин (50-100 мг). Объясните цель назначения каждого ЛС. Рационально ли совместное назначение тиреостатика (мерказолила) с тироксином?

(1. Механизм действия Мерказолила обусловлен торможением синтеза тироксина в щитовидной железе, что приводит к нормализации метаболических процессов в ней при гиперфункции. Препарат понижает основной обмен. Эффект Мерказолила проявляется в ускорении элиминации из щитовидной железы йодидов и угнетении активности ферментных систем, окисляющих йодиды до йода. В результате наблюдается торможение йодирования тиреоглобулина и превращения дийодтирозина в тироксин.

2. Механизм действия тиреоидных гормонов (тироксин) связан с их способностью стимулировать специфические рецепторы, находящиеся внутри клеток. После входа в цитоплазму тироксин превращается в трийодтиронин (и, следовательно, может рассматриваться как предшественник). Стимуляция специфических рецепторов приводит к активации транскрипции матричной РНК и, следовательно, к усилению синтеза белка. Трийодтиронин в 3 - 5 раз активнее тироксина.

---

3. При длительном приеме тиростатических препаратов вследствие длительного и значительного (ниже нижней границы нормы) снижения уровня тироидных гормонов в крови и при условии восстановления функции обратной связи (гипофиз-щитовидная железа) усиливается секреция ТТГ, что приводит к стимуляции (гиперплазии) щитовидной железы и увеличению ее размеров (струмогенное действие). Для предупреждения такого действия антитироидных препаратов рекомендуется прием небольших доз тироидных гормонов (0,05-0,1 мкг тироксина в день), причем дозу тироксина подбирают так, чтобы состояние больного оставалось эутироидным).

Задача № 4

Глибенкламид

Манинил 5

Сиофор

Манинил 1,75

Диабетон МВ

Гликлазид-АКОС

Манинил 3,5

Ново-Норм

Глиформин

Метформин-Рихтер

Глюкофаж лонг

Глюконорм

Глюкобай

1. 
   Определите фармакологическую принадлежность, МНН, формы выпуска и пути введения этих препаратов.
   
2. 
   Укажите механизм сахароснижающего действия препаратов.
   
3. 
   Укажите другие лекарственные средства из этих фармакологических групп для исключения возможности их одновременного приема с указанными препаратами.
   
4. 
   Укажите типичные побочные эффекты для выше указанных ЛС.
   
5. 
   Выпишите рецепт на одно из указанных ЛС.
   

(В аптеку поступили следующие ЛС:

Глибенкламид (Манинил 5, Манинил 1,75. Манинил 3,5). Гликлазид (Диабетон МВ, Гликлазид-АКОС). Производные сульфонилмочевины, 2 поколения.

– механизм действия:

1) восстанавливают чувствительность р-клеток к глюкозе; 2) увеличивают плотность инсулиновых рецепторов в инсулинозависимых тканях; 3) повышают чувствительность рецепторов к инсулину и улучшают трансдукцию пострецепторного сигнала.

Побочные эффекты: повышается аппетит. Это свойство расценивается как побочное действие, поскольку антидиабетическая терапия проводится на фоне диетической коррекции, связываются с белками плазмы крови, ввиду чего могут вступать в фармакокинетическое взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, антикоагулянтами непрямого действия и др., проникают через плацентарный барьер, что следует учитывать при их назначении в период беременности, имеют недостаточную селективность в отношении калиевых каналов р-клеток, в связи с чем могут блокировать калиевые каналы кардиомиоцитов и ангио-миоцитов, что, в свою очередь, может приводить к увеличению смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

---

Метформин (Сиофор, Глиформин, Метформин-Рихтер, Глюкофаж лонг)-

Синтетические противодиабетические средства. Бигуаниды.

Гипогликемическое действие метформина не является следствием увеличения секреции инсулина р-клетками поджелудочной железы. Механизм действия: 1) снижение всасывания глюкозы в кишечнике; 2) увеличение захвата глюкозы скелетными мышцами; 3) увеличение утилизации глюкозы (стимуляция анаэробного гликолиза); 4) снижение продукции глюкозы гепатоцитами; 5) понижение уровня глюкагона в крови; 6) повышение чувствительности инсулинозависимых тканей к инсулину.

Метформин обладает рядом ценных свойств: снижает уровень атерогенных липопротеинов (ЛГТНГТ), холестерина, триглицеридов в плазме крови, уменьшает аппетит и массу тела.

Показания к применению: сахарный диабет 2 типа (в особенности — диабет «тучных»).

Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, метеоризм, боли в животе. Указанные побочные эффекты, не являясь жизнеопасными, ограничивают применение метформина, поскольку возникают довольно часто. Кроме того, возможен лактатный ацидоз. Его возникновение обусловлено тем, что метформин стимулирует анаэробный гликолиз, конечным продуктом которого является молочная кислота. Симптомами лактацидоза являются слабость, сонливость, мышечные боли, одышка, гипотермия, гипотония, брадиаритмия.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушения функции печени и почек, метаболический ацидоз, беременность, лактация.

Репаглинид (Ново-Норм) - гипогликемическое средство для перорального применения, короткого действия. Быстро снижает содержание глюкозы в крови, стимулируя выделение инсулина поджелудочной железой. Связывается на мембране в-клеток со специфическим для данного препарата белком-рецептором. Это приводит к блокированию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточной мембраны, что, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов. Поступление кальция внутрь в-клетки стимулирует секрецию инсулина. У больных сахарным диабетом 2 типа инсулинотропная реакция наблюдается в течение 30 минут после приема препарата внутрь. Это обеспечивает снижение уровня глюкозы в крови в течение всего периода приема пищи. При этом уровень репаглинида в плазме быстро снижается, и через 4 часа после приема препарата в плазме пациентов с диабетом 2 типа обнаруживаются низкие концентрации препарата. Дозозависимое снижение уровня глюкозы в крови отмечается у пациентов с диабетом 2 типа при назначении репаглинида в диапазоне доз от 0,5 до 4 мг.

---

Репаглинид следует принимать перед приемом пищи за 0-30 минут (препрандиальное дозирование). Наиболее частыми побочными эффектами являются изменения уровня глюкозы в крови, т.е., гипогликемия. Частота таких реакций зависит, как и при применении любого вида терапии сахарного диабета, от индивидуальных факторов, таких как пищевые привычки, дозировка препарата, физическая нагрузка и стресс.
Глюконорм - препарат с наиболее изученной комбинацией пероральных сахароснижающих препаратов метформин 400 мг+глибенкламид 2,5 мг.

Глюкобай - Ингибиторы а-глюкозидазы - олигосахарид, получаемый из микроорганизмов Actinoplanesutahensisпутем ферментации. Акарбоза является обратимым ингибитором панкреатической а-амилазы и кишечной мембранно-связанной а-глюкозидазы. В результате алиментарные полисахариды не расщепляются до дисахаридов (угнетение а-амилазы), а дисахариды не расщепляются до моносахаридов (угнетение а-глюкозидазы) и, таким образом, нарушается образование и всасывание моносахаридов в кишечнике. Выраженной гипогликемии препарат не вызывает, но при назначении перед приемом пищи снижает постпрандиальную гипергликемию.

Показания к применению: сахарный диабет 2 типа (чаще всего в комбинации с другими противодиабетическими средствами).

Побочные эффекты: метеоризм (отмечается у 20—30% пациентов), понос (отмечается у 3% пациентов), боли в животе. Указанные эффекты связаны с тем, что не всосавшиеся углеводы ферментируются кишечной микрофлорой с выделением газа.

Противопоказания: хронические воспалительные заболевания кишечника с нарушением функции всасывания.

Взаимодействие препаратов с другими лекарственными средствами:

Препараты гормонов	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Производные сульфонилмоче- вины	Препараты ГКС, препараты ти­реоидных гормонов, тиазидовые диуретики, барбитураты, фено-тиазины, симпатомиметики, глюкагон, препараты гестагенов, препараты эстрогенов	Ослабление гипогликемического действия производных сульфонил-мочевины
	Неселективные β-адреноблокаторы, бигуаниды, антикоагулянты непрямого действия, ингибиторы АПФ, НПВС, ингибиторы МАО	Усиление гипогликемического действия производных сульфонилмочевины

---

Rp: Tab. «Siofor ® 500»

D.S.: Начинают с суточной дозы — 1–2 табл. Сиофора 500, затем ее увеличивают с интервалами примерно в 1 нед до средней суточной дозы — 3 табл. Сиофора 500. Максимальная суточная доза — 6 табл. (Сиофор 500). Если суточная доза препарата более 1 табл., ее делят на 2–3 приема. Длительность применения определяется врачом. Запрещается самовольно увеличивать суточную дозу).

Задача № 5

Вам, провизору-информатору, необходимо составить развернутый план для выступления перед коллегами на тему «Современные препараты инсулина».

После выступления слушателями были заданы следующие вопросы:

1. 
   Назовите источники получения инсулиновых препаратов.
   
2. 
   Вид фармакотерапии при лечении инсулином.
   
3. 
   Какими пероральными сахароснижающими ЛС можно заменить инсулинотерапию?
   
4. 
   Как длительно больной сахарным диабетом 1 типа должен принимать инсулин?
   
5. 
   По какому признаку или признакам классифицируют инсулины?
   
6. 
   Имеются ли отличия в фармакологическом действии инсулинов в зависимости от их происхождения? (ответ обосновать)
   
7. 
   Оказывает ли влияние степень очистки инсулина на его терапевтический эффект, частоту и выраженность побочных реакций (ответ обосновать и привести примеры)?
   
8. 
   Чем можно объяснить, что ряд препаратов инсулина вводят только подкожно или внутримышечно?
   

(1. Препараты инсулина могут производиться из поджелудочных желез убойного скота — это бычий (говяжий) и свиной инсулин. Кроме того, существует генно-инженерный способ получения человеческого инсулина. Препараты инсулина, получаемые из поджелудочных желез убойного скота, могут содержать примеси проинсулина, С-белка, глюкагона, соматостатина. Современные технологии позволяют получать высокоочищенные (монокомпонентные), кристаллизованные и монопиковые (хроматографически очищенные с выделением «пика» инсулина) препараты.

2. Заместительная терапия.

3. Сахарный диабет 1 типа лечится пожизненно.

4. Препараты инсулина классифицируют по продолжительности действия (основной параметр):

1. Инсулин быстрого действия (начало действия обычно через 30 мин; максимум действия через 1,5-2 ч, общая продолжительность действия 4—6 ч).

2. Инсулин длительного действия (начало через 4—8 ч, пик спустя 8—18 ч, общая продолжительность 20—30 ч).

3. Инсулин средней длительности действия (начало через 1,5-2 ч, пик спустя 3-12 ч, общая продолжительность 8—12 ч).

4. Инсулин средней длительности действия в комбинациях.

---